Le respect du droit à l’information de l’assuré par la CPAM en cas de procédure de contrôle sous peine d’annulation de la demande en restitution des indemnités journalières.

 

Dans cette affaire, monsieur X a été placé en arrêt de travail en raison d’un épisode sévère de dépression et a régulièrement perçu des indemnités journalières. Disposant d’une résidence secondaire dans le département de l’Aveyron, il a fait le choix d’y résider temporairement sans solliciter au préalable l’accord du médecin conseil, son domicile principal étant situé en Haute Savoie.

Bien mal lui en a pris car la CPAM de Haute Savoie a sollicité le remboursement des indemnités journalières en application de l’article L323-6 du code de la sécurité sociale pour un montant total de 6.499 €.

Monsieur X a alors initié un recours devant le Pole Social près le tribunal judiciaire de Rodez qui a annulé la procédure d’enquête préalable à la notification de l’indu. (Jugement du 11 juillet 2024 RG 23/00253)

Préalablement à la notification de l’indu, la caisse avait engagé une procédure d’enquête usant dans le même temps de son droit de communication en application de l’article L 114-9 du code de la sécurité sociale. Elle avait ainsi pu obtenir un ensemble de relevés bancaires lui permettant de confirmer les déplacements hors département pendant l’arrêt de travail.

Mais l’exercice de ce droit est soumis à un formalisme rigoureux dont le non-respect entraine la nullité de la procédure et par là même la demande en restitution des indemnités journalières.

Aux termes du courrier adressé à l’assuré, la caisse lui avait indiqué :

« Aussi j’ai fait usage de ce droit de communication auprès de votre banque pour obtenir les relevés bancaires des comptes dont vous êtes titulaire.

Vos relevés font apparaître vos déplacements pendant vos périodes d’arrêt.[…] »

A aucun moment, l’organisme de sécurité sociale a cru bon de devoir indiquer à monsieur X son droit de solliciter l’ensemble des documents qu’elle avait eu en sa possession.

A raison, le tribunal annule l’ensemble de la procédure jugeant que :

« […] il ressort que monsieur …n’a pas été en mesure de répondre avec efficience aux éléments que lui opposait la CPAM de Haute-Savoie pour solliciter le remboursement des indemnités journalières.

A noter que le simple renvoi aux textes […] ne suffit pas à rapporter la preuve que la CPAM de Haute Savoie a rempli son obligation d’information permettant un respect effectif du principe du contradictoire. »

L’indu est par voie de conséquence annulé. La Caisse avait initié un appel mais elle s’est désistée en cours de procédure. Le jugement est désormais définitif.

A noter que la juridiction ne s’est prononcée que sur l’exercice effectif des droits de la défense de l’assuré, dont fait partie le principe du contradictoire, sans se prononcer sur le fond de l’affaire.

Or, la demande en restitution des indemnités journalières n’était pas fondé en son principe dès lors que les textes ne prévoient pas que le non-respect par l’assuré de se déplacer hors de la circonscription sans autorisation du médecin conseil soit sanctionné par une telle restitution. (article L 323-6 et R 133-9-2 du code de la sécurité sociale- article 37 et 41 règlement intérieur des caisses primaires d’assurance maladie). Cette solution a été rappelée par la Cour d’Appel de Riom (Chambre sociale 07.06.2022 n°20/00574)

Enfin, il n’est pas inutile de rappeler que lors de la délivrance des feuilles de maladie, la caisse doit remettre à l’intéressé une notice lui énonçant les formalités auxquelles il doit se soumettre pour l’obtention des prestations et des déchéances qu’il peut encourir.

La charge de la preuve de la délivrance de la notice pèse sur l’organisme de sécurité sociale.